RESICARD (RESeau d’Insuffisance CARDiaque) est un réseau de santé ville-hôpital de prise en charge spécifique des patients souffrants d’Insuffisance Cardiaque et vivant en Île-de-France.
La structure a été créée en 2001 par le Pr Ariel Cohen (cardiologue, chef du service de cardiologie des Hopitaux de l’Est Parisien Saint-Antoine Tenon, AP-HP) et le Dr Patrick Assyag (cardiologue libéral).
Le but de ce réseau est de :
- améliorer la qualité de vie de patients,
- prévenir les ré-hospitalisations,
- et ainsi diminuer l’impact médico-économique de l’Insuffisance Cardiaque sur le système de soins.
La volonté du réseau est d’améliorer la communication entre les différents acteurs de santé qui entourent les patients insuffisants cardiaques et leur famille et de favoriser une meilleure coordination entre l’hôpital et la médecine de ville.
Le réseau axe ses missions sur l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) insuffisant cardiaque, au travers de différents projets.
Histoire de l’association
RESICARD les débuts
Le réseau RESICARD a tout d’abord mis en place au printemps 2001 une Structure Médicalisée de Ville (SMV) facilitant la coordination entre 220 médecins généralistes et 104 cardiologues ainsi que des médecins de l’Est parisien et de Clichy (généralistes, cardiologues libéraux et hospitaliers).
L’équipe était composée d’un médecin assistant réseau, un médecin chargé de mission, une infirmière, une diététicienne, une assistante sociale et une secrétaire.
Cette SMV a coordonné la mise en œuvre du protocole RESICARD, qui a comparé entre deux groupes de patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque dans plusieurs hôpitaux franciliens, le délai entre l’inclusion et la première ré-hospitalisation ou le décès. Le premier groupe, composé de 230 patients était suivi de manière conventionnelle. Le groupe « réseau » de 240 patients a bénéficié de la prise en charge multidisciplinaire de la SMV.
Ce protocole s’est prolongé à partir de 2003 par la phase « pérenne » qui a permis de suivre 320 patients jusqu’à 2005. Au suivi déjà existant s’est ajoutée une prise en charge renforcée par l’équipe paramédicale : appels 2 fois par mois et visites à domicile avec recueil des constantes hémodynamiques, carnet de suivi et de liaison au domicile du patient.
Une évaluation de cette phase pérenne a été menée entre octobre 2005 et juin 2006, en comparant les différentes interventions de phase à phase : « pérenne » versus « réseau » et « pérenne » versus groupe témoin1.
RESICARD Projet Prévention
Le comité de coordination de RESICARD s’est appuyé sur cette expérience pour développer le projet « RESICARD Prévention », axé cette fois-ci sur la prévention secondaire chez les patients coronariens.
En effet, la maladie coronaire est une des principales causes d’insuffisance cardiaque, et le réseau a donc voulu réorienter son travail sur la correction des facteurs de risque cardiovasculaires :
- sédentarité,
- tabagisme,
- obésité,
- hypertension artérielle,
- diabète,
- dyslipidémie.
Entre juin 2006 et juin 2008, ce protocole, au travers d’une étude randomisée1, a comparé deux groupes de 250 patients, le premier suivi de manière conventionnelle, et le second, groupe « Réseau », suivi en éducation thérapeutique. Tous ont été inclus à la suite d’un syndrome coronaire aigu dans les hôpitaux Bichat, Lariboisière, Tenon, Saint-Antoine, Pitié-Salpêtrière et La Roseraie.
L’originalité du protocole « RESICARD Prévention » a été de mettre en place une Maison de l’Education en ville, où les patients du groupe « Réseau » bénéficiaient de séances d’éducation thérapeutique animées par une infirmière et une diététicienne.
Tous les patients, quel que soit leur groupe d’inclusion, étaient vus au moment de leur hospitalisation, puis à 6 mois et un an, pour une évaluation de leurs facteurs de risque cardiovasculaires. Ces entretiens étaient effectués par les Attachés de Recherche Clinique de RESICARD.
Le réseau permettait aussi de faciliter la coordination entre 200 médecins généralistes et 100 cardiologues hospitaliers et libéraux, répartis dans les différents arrondissements parisiens.
La Maison de l’Education a cessé de fonctionner lors de la fin du suivi des 500 patients inclus, en février 2009. Le projet « RESICARD Prévention » a pris fin en septembre 2009, avec la mise en place d’un nouveau protocole de suivi téléphonique des patients insuffisants cardiaques.
RESICARD Projet Métis
C’est en juin 2010 que le projet METIS a vu le jour, à partir des résultats de l’évaluation du réseau RESICARD, en partenariat avec l’UFCV (Union nationale de Formation Continue et d’évaluation en Médecine Cardio-Vasculaire).
METIS, plateforme téléphonique de suivi d’éducation thérapeutique et de coordination en prévention secondaire des patients insuffisants cardiaques ou coronariens, coordonnée par une infirmière, a permis aux patients, en parallèle de leurs suivis médicaux, de bénéficier d’un suivi d’ETP par téléphone pendant un an, après une hospitalisation, avec pour objectif de tester les hypothèses suivantes auprès de 500 patients:
- l’amélioration de la qualité de vie des patients,
- la diminution des coûts liée aux ré-hospitalisations
- la réduction d’évènements cardiovasculaires lors de la durée du suivi,
Mais aussi de proposer aux médecins traitants et cardiologues un suivi éducatif thérapeutique personnalisé à leur patient, dans le cadre de la coordination des soins.
Les patients inclus dans le programme provenaient :
- soit du milieu hospitalier (Hôpital Saint-Antoine Paris 12ème – Hôpital Privé Nord Parisien à Sarcelles 95) suite à une décompensation cardiaque, un syndrome coronaire (SCA) ou en post-opératoire d’un pontage aorto-coronaire (PAC),
- soit inclus lors de séances de réadaptation cardiaque (Institut Cœur Effort Santé – Paris 13ème, Clinique Turin – Paris 9ème), au décours d’une hospitalisation pour SCA, PAC, ou insuffisance ventriculaire gauche.
Chaque patient a bénéficié d’un entretien individuel et d’une première séance d’éducation thérapeutique, menés par une infirmière de chaque centre, établissant un diagnostic éducatif ou bilan initial, mettant à jour les projets du patient, les attentes et besoins en matière d’éducation thérapeutique.
Dans un second temps, l’infirmière coordinatrice a pu ainsi suivre à distance chaque patient en fonction de sa classe de suivi :
- Classe 1 : suivi « léger » organisé autour d’un appel par trimestre, courriers informatifs…
- Classe 2 : suivi « modéré » organisé autour d’un appel par mois
- Classe 3 : suivi « lourd » organisé autour de deux ou quatre appels par mois.
La particularité de cette plateforme téléphonique a permis d’adapter et d’assurer des séances individualisées tout au long du suivi des patients, de les rendre ainsi acteurs de leur santé de par son accessibilité, et de permettre aux patients les plus isolés de maintenir un lien ville-hôpital et préserver leur autonomie.
Le projet METIS s’est terminé en février 2017, laissant entrevoir de nouvelles perspectives en matière d’éducation thérapeutique pour RESICARD.
RESICARD Projet Edustra-HF
Il s’agit d’un protocole s’adressant aux patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë sous la forme d’une étude randomisée, comparant un groupe de patients suivis de manière conventionnelle à un groupe de patients bénéficiant d’une démarche d’éducation thérapeutique intensive pendant un an.
Dans le groupe « suivi conventionnel », les patients ont un entretien avec une des deux infirmières d’éducation thérapeutique du réseau avant le retour à domicile, puis les Attachés de Recherche Clinique RESICARD les appellent trois fois dans l’année.
Dans le groupe « Education thérapeutique », les patients ont un suivi rapproché par les infirmières d’éducation du réseau, au travers de visites à domicile, d’appels téléphoniques, de conseils SMS et de planification du suivi médical.
Cette étude a été mise en place au printemps 2017 dans plusieurs hôpitaux, publics et privés, de Paris mais aussi des autres départements franciliens, afin d’élargir la zone d’action du réseau et de toucher un plus grand nombre de patients.
Les inclusions dans ce protocole se sont terminées le 31 décembre 2022, et ce sont au total 318 patients issus de 6 centres hospitaliers franciliens qui ont pu bénéficier de ce suivi, dont les analyses débuteront en 2024.
RESICARD Projet ETP-PREDIC – Education thérapeutique
Le réseau a souhaité mettre en œuvre, en parallèle de ce nouveau protocole EduStra-HF, une démarche d’éducation thérapeutique non protocolaire, intitulée ETP-PREDIC.
Il s’agit d’un programme ETP validé par l’Agence Régionale de Santé (Autorisation n° : ETP/16/39) qui s’adresse à tous les patients hospitalisés ou suivis en consultation pour insuffisance cardiaque dans le territoire du réseau.
Au travers d’entretiens individuels et d’ateliers collectifs, les infirmières d’éducation proposent aux patients et à leurs proches d’acquérir de nouvelles compétences et connaissances sur leur maladie, et de les accompagner dans leur prise en charge au quotidien.
Les ateliers collectifs abordent, grâce à des outils éducatifs spécialement conçus par l’équipe RESICARD, les grandes thématiques du suivi de l’insuffisance cardiaque :
- Comprendre la maladie et les facteurs de risque,
- Gérer les médicaments,
- Adapter son alimentation et gérer la restriction de sel,
- Bouger au quotidien,
- Gérer son stress.
Ce programme a débuté courant 2016 à l’hôpital Saint-Antoine et suit depuis une quarantaine de patients. Une cinquantaine de patients insuffisants cardiaques ont également bénéficié d’actions d’accompagnement en parallèle de ce programme.
La volonté du réseau est d’étendre et de développer ce programme ETP-PREDIC dans d’autres hôpitaux et établissements de santé franciliens.
L’équipe
Cardiologues
Pr. Ariel Cohen
Chef du service de cardiologie de l’hôpital Saint Antoine Tenon
Coordonnateur hospitalier du réseau
Infirmières d’éducation thérapeutique
