Le réseau RESICARD dont l'objectif est de prévenir les hospitalisations itératives, d'améliorer la qualité de vie des patients, optimisation du rapport qualité des soins/coût, propose de nombreux services dans le cadre de l'optimisation du suivi de ces patients insuffisants cardiaques.

Le patient et l'éducation

L'éducation du patient est une des missions du réseau dans le cadre d'une démarche qualité.

1) La coordination ville-hôpital

Le patient bénéficie d'une éducation spécifique qui sera débutée à l'hôpital dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire.
Le programme d'éducation personnalisé sera initié par le médecin et poursuivi par l'infirmière, la diététicienne et le kinésithérapeute.
Il comprend une explication simple de l'insuffisance cardiaque assorti d'un commentaire sur le traitement, le suivi en ville ainsi que les signes de rechute.
Le patient bénéficiera de conseils diététiques personnalisés par une diététicienne à l'aide de fiches didactiques.
L'objectif de la consultation du kinésithérapeute est d'expliquer au patient l'intérêt de la poursuite d'une activité physique.
Le rôle de l'assistante sociale est de permettre ainsi au patient hospitalisé d'optimiser son retour à domicile.
Cette éducation débutée à l'hôpital sera poursuivie au cabinet du médecin en ville.

2) La structure médicalisée de ville

L'originalité de ce réseau est la mise à disposition d'une structure médicalisée de ville (SMV) assurant la coordination. Il s'agit d'une interface entre le patient et le médecin traitant assortie d'une hot-line patient 24h/24
La SMV comprend une secrétaire, un médecin assistant réseau, un attaché de recherche clinique, une infirmière et une diététicienne dont le rôle est de contacter le patient par téléphone 2 fois par mois, de prendre de ses nouvelles et de détecter un éventuel symptôme de rechute.
C'est dans ce contexte que le médecin de cette structure pourra contacter le médecin traitant en cas d'urgence afin de prévenir une réhospitalisation.
La SMV a donc pour mission essentielle d'améliorer la communication entre les différents acteurs de santé et d'être disponible pour répondre aux interrogations du patient et des acteurs du réseau dans le respect de l'objectif de maintenir les patients dans leur environnement familier.
Elle ne substitue en aucun cas au médecin traitant.
Une infirmière à plein temps a été recrutée. Son travail consiste à visiter les patients à domicile, leur apporter les informations sur l'insuffisance cardiaque sous forme d'une éducation, participer aux soins de nursing et alerter le patient sous d'éventuels signes de décompensation afin de renseigner au mieux le médecin traitant dès l'apparition de ces symptômes.
Dans le même registre, nous avons recruté une diététicienne à plein temps dont le rôle est d'éduquer le patient sur le plan diététique sous forme d'une aide individualisée et d'outils sous forme d'une brochure diététique détaillée expliquant au patient les aliments interdits et autorisés.

3) Le système d'information

Il repose sur le carnet de suivi dans l'attente du dossier médical partagé.
En effet, ce carnet de suivi est mis à la disposition du patient servant ainsi de liaison entre les médecins et les paramédicaux.
Il comporte la signalétique du patient ainsi que celle des différents acteurs de santé, l'histoire de la maladie et les antécédents patients, les fiches de suivi médecins et paramédicaux, les fiches d'événement majeur ainsi que les numéros à contacter en cas d'urgence.
Ce carnet de suivi est à apporter chez le médecin traitant à l'occasion des différentes consultations. Il préfigure le futur dossier médical partagé.

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